Lesson 15 of 20

콩팥 — 거르고, 뱉고, 되빨아들인다

사구체여과 · 세뇨관 분비와 재흡수 · 크레아티닌 청소율로 용량 고치기

물에 녹는 약은 대개 콩팥으로 나갑니다. 그런데 콩팥이 하는 일은 셋이에요.

🕸️

여과

사구체가 작은 것만 통과시킨다 — 유리형만

➕

분비

세뇨관이 혈액에서 더 퍼내 오줌으로

➖

재흡수

오줌에서 도로 빨아들인다 — 물에 안 녹는 것일수록

CL_신 = (여과 + 분비) − 재흡수

여과만 있다면 신청소율은 사구체여과율 × 유리형 비율 을 넘을 수 없습니다. 그보다 크게 나오면 분비가 있다는 뜻이고, 작게 나오면 재흡수가 있다는 뜻이에요. 숫자 하나로 기전을 읽을 수 있습니다.

High school거르고, 뱉고, 되빨아들인다

콩팥이 약을 없애는 방법은 세 단계입니다.

단계	방향	내용
사구체여과	혈액 → 소변	작은 분자를 걸러 냄 — 유리형만
세뇨관 분비	혈액 → 소변	능동적으로 뱉어냄
세뇨관 재흡수	소변 → 혈액	다시 빨아들임

신장 청소율 = 여과 + 분비 − 재흡수

신청소율 하나를 여과 예측값과 견주기만 해도 기전이 갈립니다.

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# 신청소율을 여과와 견주면 기전이 보인다
gfr = 7.5             # L/h (약 125 mL/min)

drugs = [
    ("이눌린",       7.5,  1.00),   # (이름, 신청소율 L/h, 유리형 비율)
    ("겐타마이신",   5.4,  0.95),
    ("페니실린",    30.0,  0.40),
    ("디곡신",       6.0,  0.75),
    ("글루코스",     0.0,  1.00),
]
print("약           CL_renal   여과만이면   판정")
for name, clr, fu in drugs:
    filt = gfr * fu
    if clr > filt * 1.15:
        verdict = "분비가 있다"
    elif clr < filt * 0.85:
        verdict = "재흡수가 있다"
    else:
        verdict = "여과만으로 설명된다"
    print(name.ljust(12), str(clr).rjust(7), str(round(filt, 2)).rjust(12), "  " + verdict)

print()
print("이눌린이 기준이다 - 여과만 되고 분비도 재흡수도 없어 GFR 을 그대로 잰다.")
print("글루코스는 다 걸러지고 다 되빨린다 - 그래서 정상 소변에는 없다.")

High school여과는 유리형만

사구체는 체입니다. 큰 것은 못 지나가요.

	여과되나
유리형 약물	예 — 작으니까
알부민에 붙은 약	아니오 — 알부민이 큼
혈구	아니오

10강의 단백결합이 여기서 직접 영향을 줍니다 — 99% 결합이면 1%만 여과됩니다.

다만 세뇨관 분비는 결합형에서도 일어날 수 있어요. 능동 수송체가 알부민에서 떼어 낼 수 있거든요.

신기능이 나쁘면 용량을 어떻게 고치나

콩팥으로 나가는 몫이 클수록, 신기능 저하가 청소율을 크게 깎습니다.

CL_환자 = CL_비신 + CL_신 × (CrCl_환자 / CrCl_정상)

실무에서는 크레아티닌 청소율(CrCl)을 신기능의 대리 지표로 씁니다. 콕크로프트-골트 식이 널리 쓰여요.

CrCl (mL/min) = (140 − 나이) × 체중 / (72 × S_Cr) (여성 × 0.85)

그리고 고칠 때 무엇을 고칠지가 갈립니다 — 용량을 줄이면 봉우리가 낮아지고, 간격을 늘리면 골짜기가 깊어져요(13강). 지켜야 할 지표가 무엇이냐가 정합니다.

세 환자의 SCr 은 1.0~2.0 으로 크게 다르지 않은데 CrCl 은 훨씬 크게 벌어집니다.

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# 신기능에 따라 용량을 고친다
def crcl(age, weight, scr, female=False):
    v = (140 - age) * weight / (72 * scr)
    return v * 0.85 if female else v

cases = [("30세 남 70kg SCr 1.0", 30, 70, 1.0, False),
         ("75세 남 60kg SCr 1.4", 75, 60, 1.4, False),
         ("75세 여 50kg SCr 2.0", 75, 50, 2.0, True)]

cl_nonrenal, cl_renal_normal = 1.0, 6.0      # L/h
normal = 120.0                                # mL/min

for label, age, wt, scr, fem in cases:
    cc = crcl(age, wt, scr, fem)
    cl = cl_nonrenal + cl_renal_normal * (cc / normal)
    print(label.ljust(22), "CrCl", str(round(cc)).rjust(4), "mL/min ->",
          "CL", str(round(cl, 2)).rjust(5), "L/h ->",
          "유지용량을", str(round(cl / (cl_nonrenal + cl_renal_normal) * 100)).rjust(3), "% 로")
print()
print("같은 크레아티닌 값이라도 나이와 체중에 따라 신기능이 다르다.")
print("SCr 만 보고 '정상' 이라 판단하면 노인에서 과량이 되기 쉽다.")

High school재흡수와 소변 pH

재흡수는 지용성일수록 잘 됩니다. 세포막을 통과해야 하니까요.

약의 상태	재흡수
이온화됨 (전하를 띰)	안 됨 — 소변으로 나감
비이온화 (중성)	됨 — 혈액으로 돌아옴

소변 pH를 바꾸면 배설을 조절할 수 있습니다.

약	소변을	결과
산성 약 (아스피린)	알칼리로	이온화 → 배설 촉진
염기성 약	산성으로	같은 원리

중독 치료에서 실제로 쓰는 방법입니다.

같은 문으로 나가는 약끼리는 싸운다

세뇨관 분비는 수송체가 합니다. 자리가 정해져 있어요. 같은 수송체를 쓰는 약을 함께 주면 서로 밀립니다.

고전적인 예가 페니실린과 프로베네시드 입니다. 프로베네시드가 같은 수송체를 붙잡고 있어 페니실린이 덜 분비되고, 그만큼 오래 남아요. 페니실린이 귀하던 시절에는 이것을 일부러 썼습니다 — 적은 약을 오래 쓰려고요.

지금은 대개 피해야 할 상호작용이지만, 기전은 같습니다 — 문이 좁아서.

High school크레아티닌 청소율로 용량 고치기

신장 기능을 재는 대리 지표가 크레아티닌 청소율(CrCl)입니다.

단계	하는 일
1	혈청 크레아티닌으로 CrCl 추정 (Cockcroft-Gault 등)
2	약의 신장 배설 비율(f_e)을 확인
3	총 CL이 얼마나 줄었는지 계산
4	용량 또는 간격을 조정

5강의 CL 덧셈을 그대로 씁니다 — CL_총 = CL_간 + CL_신장.

f_e가	신기능 저하의 영향
높음 (0.9)	큼 — 용량 조절 필수
낮음 (0.1)	작음 — 조절 불필요할 수도

🤔 Check yourself

어떤 약의 신청소율이 GFR × 유리형비율 보다 크게 나왔습니다. 무엇을 뜻할까요?

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콕크로프트-골트 식에서 같은 혈청 크레아티닌인데 노인의 CrCl 이 낮게 나오는 이유는?