8강 / 20강

무엇과 견주는가 — 위약이냐 지금 쓰는 약이냐

헬싱키 선언 33조 · 이미 치료제가 있을 때의 위약

3상은 견주는 시험입니다. 그런데 무엇과 견줄까요.

💧

위약 대조

답: 이 약이 듣는가
깨끗하지만, 치료제가 있으면 문제가 된다

💊

실약 대조

답: 지금 약보다 나은가
임상적으로 쓸모 있지만 훨씬 크다

➕

추가(add-on)

둘 다 표준치료를 받고 그 위에 약이냐 위약이냐

"위약이 제일 깨끗하니 늘 위약" 이 아닙니다. 이미 효과가 증명된 치료가 있는 병에서, 그것을 빼앗고 위약을 주는 것은 원칙적으로 안 됩니다.

고등학생무엇과 견주는가

"이 약이 좋다"는 말은 무엇보다 좋다는 뜻일까요? 비교 대상이 있어야 합니다.

대조군	답하는 질문
위약	약이 없는 것보다 나은가
기존 치료	지금 쓰는 약보다 나은가
병용 (기존 + 신약 vs 기존)	추가하면 더 나은가

같은 결과라도 대조군이 무엇이냐에 따라 뜻이 완전히 달라집니다.

고등학생위약 효과

가짜 약을 먹어도 증상이 좋아지는 일이 있습니다. 왜일까요?

원인	내용
기대와 심리	진짜 위약 효과
자연 경과	가만 둬도 좋아질 시기
평균으로의 회귀	나쁠 때 등록하니 좋아짐
돌봄의 효과	시험 참가로 관리가 좋아짐
보고 편향	좋아졌다고 말하고 싶음

"위약 효과"의 상당 부분은 심리가 아니라 나머지 네 가지입니다.

추가 설계 — 대부분의 현대 3상이 여기로 온다

이미 표준치료가 있는 병에서 가장 흔한 답은 추가(add-on) 입니다.

두 군 모두 표준치료를 받는다
  A군:  표준치료 + 새 약
  B군:  표준치료 + 위약

→ 아무도 치료를 빼앗기지 않는다
→ 그런데도 위약 대조의 깨끗함을 얻는다

대신 답하는 물음이 바뀝니다. 이제 이 시험은 "이 약이 듣는가" 가 아니라 "지금 하던 것에 더하면 더 좋아지는가" 에 답합니다. 라벨에도 그렇게 적히고요.

그리고 문제가 하나 더 생깁니다. 표준치료가 이미 병을 늦추고 있으면 더 좋아질 여지가 줄어듭니다 — 효과크기 Δ 가 작아지고, 6강에 따라 시험이 커집니다.

고등학생헬싱키 선언 33조

이미 효과적인 치료가 있을 때 위약을 줘도 되나가 오랜 논쟁입니다.

원칙	내용
기본	최선의 입증된 치료와 비교해야
예외 ①	기존 치료가 없을 때
예외 ②	설득력 있는 방법론적 이유가 있고
—	+ 위약군이 심각한 해를 입지 않을 때

"과학적으로 유용하다"만으로는 부족합니다 — 환자가 해를 입지 않아야 합니다.

새 약이 나쁜 게 아닙니다. <b>앞의 약이 좋아서</b> 증명이 어려워지는 겁니다.

Python 브라우저에서 실행

# 표준치료가 이미 깔려 있으면 시험이 얼마나 커지나
import numpy as np
from scipy import stats

def n_per_arm(delta, sd, alpha=0.05, power=0.80):
    z = stats.norm.ppf(1 - alpha/2) + stats.norm.ppf(power)
    return int(np.ceil(2 * sd**2 * z**2 / delta**2))

sd = 250.0
base = 240.0     # 아무 치료도 안 할 때 1년에 나빠지는 양 (mL)
new  = 0.50      # 새 약이 그 진행을 절반으로 늦춘다고 하자

print("새 약은 '진행을 절반으로 늦춘다' 로 고정. 바닥만 바꾼다.")
print()
print(" 표준치료가 이미 늦추는 정도    남은 진행   새 약의 Δ   한 군당")
for std in [0.0, 0.2, 0.4, 0.6]:
    remaining = base * (1 - std)
    delta = remaining * new
    print(f"        {std*100:3.0f}%              {remaining:6.1f}    {delta:6.1f} mL   {n_per_arm(delta, sd):5d} 명")
print()
print("약의 성능은 그대로인데, 바닥이 좋아질수록 시험은 커진다.")

고등학생add-on 설계

기존 치료가 있을 때 흔히 쓰는 타협입니다.

군	받는 것
시험군	기존 치료 + 신약
대조군	기존 치료 + 위약

아무도 치료를 안 받지 않습니다 — 그리고 눈가림도 유지됩니다.

다만 "기존 치료에 추가했을 때"의 효과만 알 수 있어요. 단독으로 쓸 때는 다를 수 있습니다.

🤔 확인 문제

이미 효과가 증명된 표준치료가 있는 병에서, 표준치료를 중단시키고 위약만 주는 3상을 설계했습니다. 가장 큰 문제는?